Что такое варикоцеле?

Варикоцеле – расширение вен гроздевидного  сплетения в пределах семенного канатика. Едва ли найдется ещё более обсуждаемая и дискуссионная область урологии и андрологии, чем варикоцеле.  До сих пор неясными остаются многие аспекты данного заболевания, в каком возрасте необходимо выполнять хирургическое лечение варикоцеле, приводит ли варикоцеле к бесплодию и самый принципиальный вопрос, на который до сих пор нет однозначного ответа,  каков механизм повреждения сперматогенеза?

Из числа лиц страдающих бесплодием у 30% выявляется варикоцеле. Варикоцеле стоит на первом месте среди всех возможных причин бесплодия, как правило, течет бессимптомно и выявляется при обследовании на бесплодие, так как может влиять на фертильность. Лишь 10% пациентов с варикоцеле могут жаловаться на боли в области мошонки или тянущие и дискомфортные ощущения по ходу семенного канатика, усиливающиеся обычно после физической нагрузки. Чаще всего варикоцеле встречается с левой стороны (70-80% случаев), реже выявляется с двух сторон (около 40% случаев) и достаточно редко изолированно справа (до 4%). Варикоцеле с возрастом приводит к гипоплазии яичка (уменьшение объема), вплоть до атрофии яичка. Тревожным является также то, что у многих пациентов наблюдается нарушение сперматогенеза усугубляющиеся с возрастом и нередко импотенция. Заболевание всегда протекает индивидуально, поэтому каждый пациент с бесплодием должен рассматриваться также индивидуально с учетом женского фактора. Таким образом, варикоцеле является одной из актуальных проблем практической андрологии.

Классификация варикоцеле: предложено несколько классификаций, наиболее широко распространена и используется в практике следующая:

1 степень – при пальпации органов мошонки определяется положительная проба Вальсальва, само расширение вен семенного канатика не пальпируется;

2 степень – при пальпации органов мошонки варикозно расширенные вены легко пальпируются;

3 степень – варикозно расширенные вены выявляют уже при визуальном осмотре.

Необходимо отметить, что степень варикоцеле не связана с тяжестью нарушения сперматогенеза и уже при первой степени варикоцеле могут быть существенные изменения в спермограмме, что требует хирургического лечения заболевания.

Жалобы и течение заболевания?

Варикоцеле может развиваться медленно и незаметно, не вызывая никаких местных расстройств и субъективных проявлений (бессимптомное варикоцеле). Из наиболее частых жалоб можно отметить:

- отвисание мошонки, которое особенно увеличивается при ходьбе и в жаркую погоду;

- тяжесть в паху и мошонке;

-тупые тянущие боли в яичке, по ходу семенного канатика и в паху, усиливающиеся при ходьбе

и поднятии тяжести;

- понижение трудоспособности, общая слабость;

- уменьшение объема яичка и расстройство половой функции;

-нарушение эстетического вида мошонки.

Нередко присоединяются ощущения тупой тянущей или колющей боли и жжения в яичке и по ходу семенного канатика, иррадиирующие в поясницу, промежность и половой член, вниз живота и в бедро и приобретающие характер невралгии.

Как выявляют варикоцеле? Диагностика заболевания.

Диагностика варикоцеле проводится по стандартной методике, включающей изучение жалоб пациентов, сбор анамнеза(история заболевания), физикальное обследование (пальпация органов мошонки), лабораторные анализы (спермограмма и гормоны), дополнительные методы исследования по показаниям (УЗИ).

Основным методом в диагностике варикоцеле остается пальпаторное исследование и осмотр органов мошонки, которое выполняет врач уролог-андролог на консультации! Подтвердить диагноз можно с помощью  ультразвукового сканирования и допплерометрии органов мошонки.

Что делать, если у Вас обнаружили варикоцеле?

Если Вы обратились к урологу и при пальпаторном исследовании органов мошонки Вам поставлен диагноз варикоцеле или Вы обнаружили его самостоятельно при осмотре половых органов (например: при варикоцеле 3 степени) необходимо обязательно сдать спермограмму (выявление нарушений сперматогенеза) и выполнить УЗИ с допплерометрией органов мошонки (подтверждение диагноза)!

Является ли варикоцеле причиной мужского бесплодия?

Так как, варикоцеле не всегда и не всегда стремительно приводит к развитию бесплодия, возникают вопросы, в каких ситуациях варикоцеле становится причиной бесплодия? Каков механизм формирования бесплодия при вариколе?  Известно, что при варикоцеле нарушение  сперматогенеза и гипоплазия яичка усугубляется с возрастом, протекает всегда индивидуально. Варикоцеле, как правило, полностью формируется к подростковому возрасту и его течение условно, можно разделить на три этапа: 1 этап - с 16 до 25 лет – протекает при нормозооспермии, т.е. когда нарушений сперматогенеза пока еще нет или они незначительно выражены и это не препятствует зачатию естественным путем. 2 этап – с 25 до 35 лет – выражается в виде нестойкой патоспермии, когда показатели спермограммы могут то улучшаться, то ухудшаться. Зачатие естественным путем возможно при совпадении овуляции у супруги с улучшением показателей спермы. 3 этап – стойкая патоспермия, т.е. показатели спермограммы стабильно снижены и зачатие естественным путем не возможно.

Теории развития бесплодия при варикоцеле:

На сегодняшний день существует множество гипотез повреждения семенного эпителия при варикоцеле, основной причиной нарушения сперматогенеза принято считать нарушение тестикулярного кровотока и гипертермию, рассмотрим некоторые из гипотез:

1. Одна из гипотез это нарушения температурного режима органов мошонки: Разница между ректальной и мошоночной температурами менее 2,4 °С,  ведет к хроническому (перегреву) яичка и,  как следствие, торможению сперматогенеза, т.е. в норме температура в области мошонки должна быть на 1,5-2°С ниже, чем температура тела, при варикоцеле за счет застоя крови в венах и окутывании варикозно-расширенными венами яичка, происходит неестественный обогрев ткани яичка и как следствие нарушение сперматогенеза.

2. Рефлюкс токсических метаболитов из надпочечника в яичко. Рефлюкс в сосудистое русло яичка из надпочечника кортикостероидов, ренина, катехоламинов, прямо и опосредованно тормозят сперматогенез.

3. Нарушение гормональной функции клеток Лейдига: Торможение функции клеток Лейдига вызывает нарушение эндогенной выработки тестостерона, и, как следствие, тормозит сперматогенез. Андрогенная супрессия понижает концентрацию спермы.

4. Гипоксия яичка и его придатка: Гипоксия яичка и его придатка напрямую приводит к нарушению процессов образования и созревания половых клеток.

5. Прямое и опосредованное действие оксида азота и биогенных аминов: Цитотоксическое и цитостатическое действие вызывает прямую блокаду дыхательной активности митохондрий и синтеза ДНК. Молекулярные механизмы лежащие в основе варикоцеле варикоцеле увеличивают частоту апоптоза.

6. Антиспермальный иммунитет: Нарушение гематотестикулярного барьера ведет к активному антителообразованию к сперматозоидам, что вызывает вторичный гипосперматогенез.

7. На ряду с вышеперечисленными нарушениями у мужчин с варикоцеле также увеличивается концентрация свободных радикалов, снижается антиоксидантная способность, снижается концентрация митохондриального кофермента Q 10. Происходит дефицит супероксид  дисмутазы и каталазы. Все это приводит к тому что снижается подвижность сперматозоидов.

Как можно вылечить варикоцеле?

Пациенту следует знать, что лечение данного заболевания выполняют хирургическим путем. Существует много методик оперативного вмешательства, которые пациент выбирает самостоятельно либо с помощью врача.  Врачу необходимо подробно рассказать пациенту обо всех возможных методах хирургического лечения, о их «плюсах» и «минусах»,  возможных осложнениях после операции.

Почему при выявлении варикоцеле сразу рекомендуют хирургическое лечение?

Так как в 20% случаев варикоцеле приводит к бесплодию, причем невозможно предсказать, произойдет ли это у данного пациента или нет, оперативное лечение рекомендуют всем пациентам с варикоцеле. Если больной обращается к урологу или андрологу по поводу бесплодия и при этом выявляют варикоцеле в первую очередь ставят вопрос о хирургическом вмешательстве. Другое показание к оперативному лечению варикоцеле – наличие жалоб на боли.

Какие существуют показания к операции при варикоцеле? Можно ли обойтись без операции?

! Операция строго показана в случаях:

-Если речь идет о бесплодии, присутствии нарушения сперматогенеза (ухудшении показателей спермограммы);

-в случае присутствия болевых ощущений;

-при  рецидиве заболевания (повторное возникновение заболевания например после операции по Иваниссевичу);

-при наличие в анамнезе супружеской пары раннего выкидыша или замирания беременности;

-после многократных неудачных попыток ЭКО/ИКСИ;

- с целью предотвращения прогрессирования гипотрофии (атрофии) яичка.

! Если варикоцеле обнаружено случайно во время мед. осмотра, пациент при этом не бесплоден (спермограмма в норме), имеет детей или не планирует попыток зачатие в ближайшее время и не желает выполнять оперативное лечение, то врач обязан предупредить о всех возможных осложнениях течения заболевания и предложить операцию в качестве профилактического лечения. Если пациент отказывается от операции, то в такой ситуации возможен вариант наблюдения за течением заболевания.

Виды оперативных вмешательств?

Известно более 120 видов оперативных вмешательств. Применение разнообразных методов связано с трудностями излечения этого заболевания; многие из методов не оправдали себя и имеют лишь историческое значение.

Операции применяемые в клинической практике для лечения варикоцеле:

- лигирование и иссечение тестикулярных сосудов: операции Иваниссевича, Паломо, Бернарди,

Кондакова;

- лапороскопическая и ретроперитонеоскопическая методики;

- микрохирургические операции, выполняемые из пахового доступа;

- сосудистые анастамозы: проксимальный тестикулоилиакальный, микрохирургический

тестикулоэпигостральный, тестикулосафенный и др.;

- рентгено-эндоваскулярные вмешательства: склеротерапия, эмболизация, эндоваскулярная

электрокоагуляция.

В настоящее время наиболее часто используется лапроскопическое клипирование стволов яичковой вены у внутреннего пахового кольца и микрохирургическое лигирование вен сменного канатика, оболочек яичка над паховым доступом (операция по Голдстину или Мармару). В связи с высокой частотой рецидивов (около 20%) и более высоким процентом осложнений операция по Иваниссевичу и Паломо используются редко.

Почему микрохирургическая операция считается наиболее эффективной при лечении варикоцеле и одной из дорогих методик?

Микрохирургическая варикоцелэктомия выполняется из минидоступа (2,5-3см) на коже, в надпаховой области или в зоне присоединения мошонки к надлобковой области, максимально сохраняя косметический вид после операции и минимизируя повреждение кожи. Возможно выполнение операции под местной и/или внутривенной анестезией, что позволяет самостоятельно отпустить пациента через 6-8 часов после операции, т.е. в день госпитализации. При микрохирургическом методе лечения, т.к. операция выполняется под микроскопом, у хирурга появляется возможность сохранить семенную артерию, что является профилактикой такого осложнения как атрофия яичка после операции. Не травмируются и сохраняются лимфатические протоки, что снижает риск возникновения гидроцеле после операции.  Зона выполнения лигирования вен семенного канатика максимально приближена к яичку, что снижает риск возникновения рецидивов заболевания. Данный метод не требует госпитализации в стационар, а может выполняться амбулаторно в условиях стерильной операционной в медицинском центре с госпитализацией всего на несколько часов (от 6 до 8 часов). На данный момент этот метод считается более эффективным и достаточно широко используется.

Какая необходима подготовка к операции?

Перед операцией необходимо выполнить следующие анализы и обследование:

1.      Анализы на СПИД, сифилис, гепатит В и С.

2.      Коагулограмма.

3.      Группа крови и резус фактор.

4.      Биохимия крови.

5.      Общий анализ крови.

6.      Общий анализ мочи.

7.      ЭКГ.

8.      Спермограмма.

9.      УЗИ и допплерометрия  органов мошонки.

Какие могут быть осложнения хирургического лечения варикоцеле?

1. Лимфостаз, возникает в раннем послеоперационном периоде, его причиной считают перевязку и повреждение лимфотических сосудов. Это осложнение встречается достаточно часто, отечность и болезненность мошонки появляются уже на первые сутки после операции, использование пациентом суспензория в течение 4-5 дней после операции способствует исчезновению лимфостаза. Полное исчезновение отечности происходит в течение 2-х недель после операции.

2. Гипотрофия и/или атрофия яичка самое грозное осложнение оперативного лечения. Уменьшение в объеме яичка, вплоть до атрофии, данное осложнение может возникнуть при случайной перевязке семенной артерии. Встречается достаточно редко при использовании микрохирургического метода лечения (менее 1%).

3. Боли. Исчезновение или уменьшение болевого симптома наблюдают у большинства пациентов (в 90% случаев) после операции. Однако приблизительно в 3-5% случаев в послеоперационном периоде возникают боли в области яичка и по ходу семенного канатика, которые могут сохраняться в течение длительного периода времени, иногда годами.

4. Гидроцеле. Частота гидроцеле после вмешательства по поводу варикоцеле варьирует от 0,5 до 9% и зависит от метода хирургического лечения. Это осложнение обычно появляется через 6-24 месяца после операции, но может возникать и в первые месяцы. Основной причиной гидроцеле после операции считают пересечение лимфотических сосудов. Так как при микрохирургической методике лимфатические сосуды сохраняются данное осложнение встречается реже чем в 1% случаев.

5. Рецидив варикоцеле. Частота повторного возникновения варикоцеле после операции у детей варьирует от 1% до 20%, также как и гидроцеле зависит от метода хирургического лечения. У взрослых мужчин оно возникает значительно ниже в 2-9% случаев, поэтому многие урологи рекомендуют оперативное лечение варикоцеле после полового созревания. Большая часть рецидивов приходится на операцию Иваниссевича, при использовании других методик они возникают реже. При использовании лапроскопического метода – 2,4%, микрохирургического метода менее 2-х%. Повторное развитие варикоцеле у взрослых в большинстве случаев связано с техническими погрешностями во время операции.

Прогноз заболевания и улучшение показателей спермограммы?

Улучшение качественных и количественных характеристик спермы происходит через 3-6 месяцев после операции и является важным фактором, свидетельствующим  об успехе лечения.

Благоприятный прогноз, как правило, зависит от возраста пациента, объема яичек и гормонального статуса пациента. При использовании микрохирургической методики, если возраст пациента до 35 лет, нормальный объем яичек и нормальный уровень гормонов, в послеоперационном периоде беременность наступает в 60% случаев.